1. IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE

NOMBRE: (Obligatorio)

DNI/CE: (Obligatorio)

DOMICILIO: (Obligatorio)

TELÉFONO: (Obligatorio)

E-MAIL: (Obligatorio)

SI ES MENOR DE EDAD, NOMBRE DEL PADRE, MADRE O APODERADO:

2. IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO

TIPO:

PRODUCTOSERVICIO

MONTO RECLAMADO (S/):

DESCRIPCIÓN:

3. DETALLE DE LA RECLAMACIÓN Y PEDIDO DEL CONSUMIDOR

TIPO:

RECLAMOQUEJA

¹ RECLAMO: Disconformidad relacionada a los productos o servicios.

² QUEJA: Disconformidad no relacionada a los productos o servicios; o, malestar o descontento respecto a la atención al público.

DETALLE: (Obligatorio)

PEDIDO: (Obligatorio)